Terapia ou remédio? Estudos buscam melhores formas para tratar a depressão

Até recentemente, muitos especialistas pensavam que o médico podia escolher ao acaso qualquer antidepressivo ou tipo de psicoterapia porque, com algumas exceções clínicas, havia pouca evidência que levasse à indicação de um ou outro tratamento para qualquer paciente.

Na verdade, eu adorava atormentar os representantes das empresas farmacêuticas quando me perguntavam como escolhia um antidepressivo. Eu tirava uma moeda de meu bolso, jogava para o alto e dizia que deixaria o acaso decidir, porque o remédio deles não era melhor ou pior do que os de seus concorrentes.

 

Apesar de o Santo Graal da terapia personalizada –com drogas psicotrópicas ou psicoterapia– ter se tornado ilusório, aprendemos muito nos últimos tempos sobre os fatores individuais que podem prever uma resposta melhor a um tipo de tratamento do que a outro.

 

A doutora Helen Mayberg, professora de psiquiatria da Universidade Emory, nos Estados Unidos, publicou recentemente no jornal especializado "JAMA Psychiatry" um estudo que identificou um potencial marcador biológico no cérebro que poderia predizer se um paciente com depressão responderia melhor à psicoterapia ou a um antidepressivo.

Usando tomografia por emissão de pósitrons (PET scan), ela dividiu ao acaso um grupo de pacientes com depressão para que fizessem 12 semanas de tratamento com o antidepressivo SSRI Lexapro ou se submetessem ao mesmo período de terapia cognitiva comportamental, que ensina aos pacientes como corrigir pensamentos negativos ou distorcidos.

 

No geral, cerca de 40% dos pacientes deprimidos responderam aos dois tratamentos. Mas Helen Mayberg encontrou diferenças significativas entre o cérebro dos pacientes que melhoraram com Lexapro e aqueles que apresentaram avanços com a terapia cognitiva comportamental e vice-versa. Os pacientes com baixa atividade em uma região do cérebro chamada ínsula anterior, medida antes do tratamento, responderam muito bem à terapia, mas mal ao remédio; ao contrário, aqueles com atividade intensa nessa região tiveram uma resposta excelente ao Lexapro, mas não melhoraram com a terapia.

 

O que poderia explicar essas diferentes respostas?

 

Sabemos que a ínsula está envolvida de maneira importante na capacidade de se obter autoconhecimento emocional, ter controle cognitivo e tomar decisões; todas essas ações ficam prejudicadas pela depressão. Talvez a terapia cognitiva comportamental tenha um efeito mais poderoso do que o antidepressivo em pacientes com uma ínsula pouco ativa porque ela os ensina a controlar seus pensamentos emocionalmente perturbados de uma maneira que o antidepressivo não consegue.

 

Essa descoberta casa bem com o que aprendemos em estudos anteriores de imagens do cérebro, que mostram que os antidepressivos e a psicoterapia têm efeitos em comum, mas também atuam em regiões distintas do cérebro.

 

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Essas diferenças neurobiológicas também podem ter implicações importantes para o tratamento porque, para a maioria dos tipos de depressão, existe pouca evidência para enfatizar uma ou outra forma de tratamento. As exceções são depressão psicótica, um tipo severo marcado por alucinações que acontecem com sintomas depressivos, que é melhor tratada com uma combinação de antidepressivos e remédios antipsicóticos ou com terapia eletroconvulsiva; e depressão atípica, caracterizada por hipersonia, aumento de apetite e humor muito reativo, que pode responder melhor a uma classe mais antiga de antidepressivos chamados inibidores de monoamina oxidase.

 

Hoje, os médicos prescrevem normalmente antidepressivos com base em tentativa e erro, selecionando ou adicionando um antidepressivo depois do outro quando um paciente não responde bem ao primeiro tratamento. Raramente um clínico muda para uma terapia provada empiricamente como a cognitiva comportamental depois que um paciente não responde bem à medicação, apesar de os dados sugerirem que essa pode ser a estratégia mais acertada.

 

Em breve, talvez sejamos capazes de examinar rapidamente um paciente com MRI ou PET scan, checar a "impressão digital" da atividade cerebral e escolher um antidepressivo ou psicoterapia de acordo com essas informações.

 

Na realidade outros fatores clínicos também podem ajudar os pacientes a conseguir o melhor tratamento. Há, por exemplo, uma evidência interessante de que pacientes com depressão que possuem uma história de trauma de infância, como a perda de um parente muito cedo ou abuso sexual ou físico, não respondem tão bem aos antidepressivos quanto à psicoterapia.

 

O estudo multicêntrico do doutor Charles Nemeroff, professor de psiquiatria da Universidade Emory, descobriu que, para adultos com depressão sem um histórico de abuso, havia uma classificação clara da ordem de eficácia dos tratamentos: psicoterapia combinada (com terapia cognitiva comportamental) e um antidepressivo (nesse caso, Serzone) juntos eram superiores a qualquer tratamento sozinho. Mas para aqueles que possuíam histórico de trauma infantil, os resultados eram muito diferentes: 48% deles tiveram uma remissão com psicoterapia apenas, mas só 33% responderam bem ao medicamento sozinho. A combinação de psicoterapia e medicamento não foi significativamente melhor do que a psicoterapia sozinha.

 

Uma explicação para as diversas respostas é que o histórico de trauma no começo da vida está fortemente correlacionado com um encolhimento do hipocampo, uma região do cérebro importante para a memória e o aprendizado. Talvez, se você for deprimido com um hipocampo comprometido, tenha que aprender ativamente com a psicoterapia a combater a depressão. Os antidepressivos sozinhos podem não ser suficientes.

 

Considerando a alta taxa de traumas infantis em pacientes cronicamente deprimidos –no estudo de Nemeroff, cerca de um terço experimentou a perda de um dos pais e 45% sofreram abusos físicos– esse deveria ser um fator importante na seleção do tratamento mais eficaz.

 

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Como alguns pacientes respondem melhor à psicoterapia do que à medicação –e vice-versa– ou preferem um tipo de tratamento a outro, precisamos aprender muito mais sobre como os vários tipos de psicoterapia se comparam clinicamente e em nível cerebral à medicação.

 

A natureza não específica das terapias faladas –nos sentirmos entendidos e saber que outro ser humano está cuidando de nós– é a responsável por seu efeito terapêutico? Ou tipos específicos de terapia –como a cognitiva comportamental, a interpessoal ou a terapia psicodinâmica– mostrarão diferentes efeitos clínicos e neurobiológicos para os vários problemas psiquiátricos?

 

Hoje não temos nenhuma ideia sobre o assunto, em parte devido à atual prioridade de financiamento de pesquisa do Instituto Nacional de Saúde Mental que favorece fortemente a ciência do cérebro sobre os tratamentos psicossociais. Mas essas são questões importantes e devemos aos nossos pacientes encontrar respostas para elas.